Si scopre che il vero significato della fibromialgia non è così semplice come si crede di solito, ma per una corretta delucidazione richiede gli sforzi combinati di accademici di diverse convinzioni critiche.

LA GUERRA DELLA TASSONOMIA IN REUMATOLOGIA

“La tassonomia è descritta a volte come una scienza e a volte come un’arte, ma in realtà è un campo di battaglia. Ancora oggi, c’è più disordine nel sistema di quanto la maggior parte delle persone creda”. (Bill Bryson 2003)

Opinioni contrastanti sulla fibromialgia

La tassonomia riguarda i principi generali della classificazione scientifica. Negli ultimi due decenni i reumatologi hanno discusso vigorosamente lo stato tassonomico della fibromialgia.

Secondo la visione dominante, la fibromialgia è una malattia distinta, il cui sviluppo comporta “cambiamenti nel modo in cui il sistema nervoso centrale elabora il dolore” (Arnold 2012).

Nelle parole di Clauw (2014), uno dei principali sostenitori di questo punto di vista:

La fibromialgia può essere considerata come uno stato di dolore centralizzato. Il dolore centralizzato è un disturbo permanente che inizia nell’adolescenza o nella prima età adulta e si manifesta con dolore sperimentato in diverse regioni del corpo in momenti diversi. “Centralizzato” si riferisce alle origini o all’amplificazione del dolore nel sistema nervoso centrale.

I problemi con questa visione includono l’ipotesi che il dolore sia una “cosa” che viene “elaborata“, che il coinvolgimento del sistema nervoso centrale nel dolore “centralizzato” sia in qualche modo diverso da altri tipi di dolore e che questo sia un “disturbo permanente“.

Una visione molto meno popolare è che la fibromialgia sia un disturbo definito arbitrariamente costruito dai medici per comprendere uno spettro di sintomi di disagio comunemente presenti nella comunità generale. La fibromialgia si colloca all’estremità più grave di questo spettro, ma non esiste una chiara linea di demarcazione che determini cosa sia o non sia (Wolfe 2017).

Descrittori del dolore

Indipendentemente da questi punti di vista, non c’è dubbio che l’esperienza del dolore è la principale preoccupazione dei malati di fibromialgia. Fino al 2011, il dolore della fibromialgia attirava il descrittore “neuropatico” soprattutto perché chiaramente non era “nocicettivo“.

Tuttavia in quell’anno il descrittore “neuropatico” è stato ristretto dalla IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore) per denotare dolore dovuto a malattia o danno al sistema somatosensoriale. Questo chiaramente non era applicabile al dolore della fibromialgia, lasciando queste persone nel limbo, senza alcun descrittore biomedico, nonostante avessero caratteristiche cliniche che suggerivano un’alterata funzione nocicettiva. Di conseguenza, lo IASP ha riunito una task force di esperti per rivedere la terminologia in uso e, se necessario, per affrontare questo problema (Kosek et al, 2016).

Un terzo descrittore

Dato che il dolore come esperienza ha sempre origine all’interno del sistema nervoso, e che il dolore non è una “cosa” che può amplificarsi, la proposizione di “centralizzato” non aveva alcun senso. Inoltre, non implicava un’ipotesi di meccanismo.

La Task Force IASP ha stabilito che “nociplastico” (derivato da plasticità nocicettiva ) come descrittore di tale dolore, definito come “dolore che deriva da una nocicezione alterata nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale effettivo o minacciato che causi l’attivazione di nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore” (Kosek et al. 2016). In parole povere, “nociplastico” implica che vi è evidenza di nocicezione alterata ma non si applicano né i descrittori nocicettivi né neuropatici.

L’intenzione di “nociplastico” era quella di servire come segnaposto clinico che identifica la presunta funzione nocicettiva centrale alterata per spiegare il dolore e, soprattutto, l’allodinia vissuta da tali pazienti, come preludio sia allo sviluppo di criteri convalidati per la sua identificazione sia alla messa a fuoco ricerca sui suoi meccanismi.

Teoria nociplastica

Tuttavia, alcuni eminenti clinici hanno perentoriamente derubato il “nociplastico“, forse per affermare il loro dominio nel campo e per garantire che il maggior numero possibile di sofferenti di dolore continui ad essere reclutato nella diagnosi di fibromialgia (Wolfe 2017). Il ruolo fondamentale che alcune aziende farmaceutiche hanno svolto sia come sponsor per la ricerca sulla fibromialgia sia come fonte di sovvenzioni per organizzazioni mediche professionali e individui è stato evidenziato anche da Wolfe nel 2017.

Come esempio Kosek nel 2021 suggeriscono che il dolore di un paziente può probabilmente essere indicato come “nociplastico” quando c’è una storia di “ipersensibilità al dolore” e una o più comorbilità. Ma poiché le persone non possono essere (iper) sensibili al proprio dolore, il termine “ipersensibilità al dolore” è illogico. Inoltre, il loro elenco suggerito di comorbidità è indistinguibile dal gruppo di sintomi della fibromialgia. Un descrittore somatico del dolore deve essere definito solo in termini di funzione nocicettiva e potrebbe non essere identificabile clinicamente da caratteristiche che non sono direttamente correlate alla funzione nocicettiva.

In un esempio simile Nijs (2021) ha promosso con sicurezza la “sensibilizzazione centrale” come principale meccanismo alla base del “dolore nociplastico“, senza giustificazione. Inoltre, in tutto il loro articolo questi autori hanno ignorato la definizione IASP di “sensibilizzazione centrale” e l’hanno collegata a vari sintomi non dolorosi. In questo modo hanno affermato che le condizioni dolorose che non attraggono né i descrittori nocicettivi né neuropatici erano nociplastiche per impostazione predefinita. Entrambe le interpretazioni sono contrarie alla lettera e all’intento di “nociplastico”.

Conclusione

“Dolore nociplastico”, “sensibilizzazione centrale” e il gruppo di sintomi della “fibromialgia” non sono concetti sinonimi. Coloro che hanno sottratto “nociplastico” dall’essere un descrittore del dolore sembrano avere un interesse acquisito nel preservare il primato tassonomico della “fibromialgia” nella reumatologia clinica, nonostante il fatto che il termine sia un termine improprio, in quanto “algia” non hanno origine nei tessuti “fibromici“.

Autori:

John Quintner, Physician in Pain Medicine & Rheumatology (retired)

Milton Cohen, Specialist Pain Medicine Physician and Rheumatologist

Riferimenti:

Arnold LM, Clauw DJ, Dunegan J, Turk D. A framework for fibromyalgia for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012;87(5):488-496. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.02.010.

Bryson B. A Short History of Nearly Everything. London: Transworld Publishers, 2003:437.

Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014; 311(15): 1547-1555.

Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico J-A, Rice AS, Rief W, Sluka KA. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain 2016; 157:1382-1386.

Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain 2021;162(11):2629-2634.

Nijs J, George SZ, Clauw DJ, et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine.

Lancet Rheumatol 2021;3:e383-e392.

Wolfe F. Criteria for fibromyalgia? What is fibromyalgia? Limitations to current concepts of fibromyalgia and fibromyalgia criteria. Clin Exp Rheumatol 2017;35 Suppl 105 (3):3-5.

Il testo nella lingua originale, lo trovate qui: https://www.fmperplex.com/home/